产后出血（postpartum haemorrhage, PPH）是产妇死亡的首位原因，其预防和救治十分复杂，需要多学科密切配合，使用多种医疗手段综合救治。英国皇家妇产科医师学会（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists,RCOG）于2016年12月发布了《产后出血预防和管理指南（第2版）》[ 循证指南52号（Green-top guideline No. 52）]，从原发性PPH预测、预防和管理，到继发性PPH管理和风险管理，共提出了50多条推荐意见，并特别强调了产科、麻醉科和输血实验室以及上下级医务人员之间的密切沟通和通力合作。简介如下：
1、 PPH的预测和预防：
1) PPH危险因素及使其最小化

⑴危险因素：了解产前或产中可能出现PPH的危险因素，并及时调整对孕产妇的照护计划（√）；临床医生必须掌握PPH的危险因素，并作为指导孕妇选择分娩地点的考虑因素（√）；对已知具有PPH危险因素的孕产妇宜选择有血库的医院分娩（D）。
⑵降低PPH危险—治疗产前贫血：对产前贫血做适宜的调查和治疗以降低PPH危险（D）。
⑶降低PPH危险—减少产程出血：子宫按摩对PPH预防无益（A）；在第3产程宜常规预防性使用缩宫药物以降低PPH的危险（A）；无PPH危险因素的阴道产产妇在第3 产程肌注缩宫素10IU是预防PPH的首选措施，使用更大剂量缩宫素无益（A）；剖宫产产妇宜予缩宫素5IU缓慢静注以增强子宫收缩和减少失血（B）；有出血危险且没有妊娠高血压的产妇，可联合使用缩宫素和麦角新碱以降低少量PPH（500-1000ml）的危险（C）；有出血危险因素的产妇，采用PPH综合预防措施也许比单用缩宫素更有效（√）；对PPH高位产妇，在剖宫产时除使用缩宫素外，还宜考虑使用氨甲环酸（0.5-1.0g），以减少失血（A）。
2、 PPH管理
1) 确定出血严重程度：临床医生要认识到以肉眼估计围产期出血量是不精确的，PPH评估宜包括临床症状和体征（C）
2) 沟通与多学科协作：
⑴与产妇沟通：与产妇及其陪同者的沟通非常重要，从一开始就宜明确告知其所发生的事情（√）
⑵召集相关专业人员参与PPH产妇救治：通知具有专业水平的相关工作人员做好PPH产妇抢救准备（√）；产妇出现少量PPH（出血量500-1000ml）但无临床休克时，通知主管助产士、一线产科和麻醉人员做好PPH产妇抢救准备（√）；产妇出现大量PPH（出血量＞1000ml）、继续出血或临床休克时，召集包括资深成员在内的多学科团队参加抢救（√）
3) 复苏：
⑴少量PPH的治疗措施：对无休克的少量PPH宜采用的治疗措施（√）：
①建立1条14G静脉通路；
②紧急静脉采血20ml检测血型、全血细胞计数、凝血功能包括纤维蛋白原（Fib）；
③测量脉搏、呼吸、血压1次/15min；
④开始输注预温的晶体液
⑵大量PPH的管理措施：对于大量PPH（出血量＞1000ml）且仍继续出血或伴有休克宜采用全面治疗方案（√）：
①评估气道和呼吸；
②评价循环状态；
③平卧；
④适宜的措施保持体温；
⑤如需要，尽快输血；
⑥在血液送达之前，输注3.5L预温液体，最初2L为预温等渗晶体液，随后可用等渗晶体液或胶体液（琥珀酰明胶），但不宜输注羟乙基淀粉；
⑦使用预温设备已快速预温输注液体；
⑧专用血液过滤器会降低输注速度，不宜使用（√）
⑶输血：
①红细胞：红细胞输注指征没有严格标准，已根据临床和血液学评估结果做出输血决定（√）；大量PPH输血方案包括紧急输注O型、RhD阴性、K阴性红细胞，并尽快输注具体血型的血液（D）；如果产妇存在有临床意义的红细胞抗体，需密切联系输血实验室，避免危及生命大出血产妇的红细胞输注受到延误（D）；所有接生单位都宜存有O型、RhD阴性、K阴性红细胞（√）；剖宫产和阴道产PPH救治宜考虑紧急采用术中红细胞回收术（D）
②FFP：如凝血检测结果未出但仍继续出血，输入4U红细胞后宜输注FFP（12-15）ml/Kg，直到获得凝血检测结果（D）；疑似凝血病，如胎盘早剥、羊水栓塞或未及时发现的PPH，但又无法做凝血检测，宜考虑尽早输注FFP（√）；如PT（或APTT）＞1.5倍正常值且仍继续出血，可能需要FFP输注剂量＞15ml/Kg才能纠正凝血病（D）；临床医生如预计到要用FFP，应尽快通知输血实验室，由于融化FFP需要时间，FFP的送达总会滞后（√）
③Fib（血浆纤维蛋白原）：在PPH仍在继续期间，宜维持Fib＞2g/L（C）；补充Fib宜采用冷沉淀（D）
④血小板：在PPH持续期间实验室监测Plt＜75×109/L时，宜输注血小板（D）
⑤抗纤溶药物：PPH管理宜考虑使用氨甲环酸（B）
⑥重组因子Ⅶa（rFⅦa）:如不是临床需要，不推荐大量PPH患者常规使用rFⅦa（√）

注：“√”为《指南》编写组根据临床经验强力推荐的最佳实践摘自余卓丽，梁惠兰，马春会，等.英国孕产妇出血管理系列指南主要推荐及其启示.中国输血杂志，2017，30（3）



                                   文章来源：上海市血液中心