消化道出血患者的循证输血策略

在美国，每年有超过450,000名患者因消化道（Gastrointestinal, GI）出血而住院。在这些患者中，21～43%的人接受了输血，而急性上消化道出血的死亡率是10～14%。统计数据显示，消化道出血患者与心脏手术、骨科、肿瘤及重症监护/外伤患者一直是列于前5位的输血患者群体。

过去100年间，消化道出血的输血治疗实践几经变迁。20世纪早期曾尽量回避输血，主要是考虑到血压增加可能诱发再出血。到了1990年代，取而代之的是自由输血策略，建议血红蛋白水平低于10g/dL时给予输血。现行的消化道出血治疗指南始于21世纪初期，再次回归限制输血策略，建议血红蛋白降至7g/dL以下时才给予输血。对限制输血策略与自由输血策略临床随机试验的源数据分析（Meta-analyses）显示，两种输血方案的30天死亡率、住院时间、不良事件发生率无显著差异，这在很大程度上排除了自由输血策略的临床益处，但这些研究中仅有0至1%的患者发生急性消化道出血，因此对于此研究结果在消化道出血患者中的应用普遍性尚存疑问。

2013年1月发表于新英格兰医学杂志（New England Journal of Medicine）的一项前瞻性随机对照研究看起来有了更明确的结论。这项研究比较了限制输血策略（Hb <7g/dL）与自由输血策略（Hb <9g/dL）对上消化道出血患者病情转归的影响。研究包括合并静脉曲张与无静脉曲张的889名上消化道出血患者，仅排除那些活动性大量出血患者与出血风险很低的患者。从患者的死亡率与发病率来看，这项大规模研究的结果明显支持限制性输血策略。与自由输血策略组（9g/dL）相比，应用限制性输血策略的患者组具有较低的45天死亡率（5% vs. 9%; odds ratio 0.55, p=0.02）；较低的再出血发生率（10% vs. 16%; OR 0.62, p=0.01）；较低的急诊手术率（2% vs. 6%; p=0.04）；较短的住院时间（9.6 vs. 11.5 days; p=0.01）与总的来说较低的严重不良事件发生率（40% vs. 48%; OR 0.73, p=0.02）。研究者认为“对于急性胃肠道出血的患者，在血红蛋白浓度降至7g/dL以下才给予输血是安全而有效的”。

译自： 
     

译者述评：统计数据显示消化道出血越来越成为主要健康问题之一，按照美国的资料推算，我国每年可能有1,800,000名消化道出血患者。伴随着人口老龄化与新抗凝药物应用的激增，消化道出血的问题还会持续加剧，对于消化道出血患者实施循证输血治疗方案的意义也尤其显著。基于新英格兰医学杂志发表的该研究结果，每25名采用限制性输血策略的患者（而非自由输血策略）将会减少一例患者死亡。从全国范围来说，循证输血治疗方案每年可节约上亿元医疗开支，挽救约六万名患者的生命。

上海市血液中心 临床输血服务 谢东甫编译