Rh阴性患者的急救用血原则

    Rh血型是目前已知的三十种人类血型系统之一，它的临床重要性仅次于ABO血型系统，也是最复杂的人类血型系统。Rh抗原家族中临床意义最重要的是D抗原，红细胞表面具有D抗原的人称为Rh阳性，否则就是Rh阴性。因此，Rh阳性也称为RhD阳性或D阳性，Rh阴性也可称为RhD阴性或D阴性。Rh血型对于产科尤为重要，如果孕妇为Rh阴性，胎儿为Rh阳性，由于胎盘血管破裂或其他原因，胎儿的红细胞有可能进入母体循环，胎儿红细胞表面所携带的D抗原可以诱发母体的同种异体免疫产生抗D抗体；当她再次怀上Rh阳性胎儿时，抗D抗体可通过胎盘进入胎儿体内，与携带D抗原的胎儿红细胞发生免疫反应，严重者可导致胎儿发生溶血反应而死亡。

1、为何Rh阴性患者的临床用血常常出现血源紧张的状况？

Rh阴性血型在高加索人（即白种人）中比例较高，约占15%～17%，在非洲裔人中占3%～5%，亚裔中平均不到1%。中国人Rh阴性血型的比例约为0.4%。可以看出，在我国Rh阴性用血者与献血者在人群中的比例都很低，因此，采供血机构的Rh阴性血库存量也较低，缓冲能力相对较弱，在出现临床Rh阴性患者用血较为集中或用量较大时就可能出现Rh阴性血供应紧张的状况，也常常引起媒体及公众的高度关注。但是，Rh阴性患者是否无论在什么情况下都必须输注Rh阴性血，否则就会发生溶血反应呢？

2、Rh阴性患者使用Rh阳性血一定会发生溶血反应吗？

    发生Rh溶血反应的前提是受血者体内有抗D抗体，输入的红细胞携带有D抗原，继而因抗原抗体反应导致红细胞凝集发生溶血，体内没有抗D抗体的Rh阴性患者即使输注了Rh阳性血，也不会发生溶血性输血反应。Rh抗体是免疫抗体，也就是说，只有在外来免疫原刺激的情况下才会产生。除了曾接受过Rh阳性血输注的人，和曾经怀过Rh阳性胎儿的女性外，Rh阴性的人体内是不会有抗D抗体的。那么，如果Rh阴性患者使用了Rh阳性血，产生了抗D抗体，岂不是给他（她）以后再次用血或怀孕带来风险？

3、Rh阴性患者接受Rh阳性血是否一定会产生抗D抗体？

    事实上，Rh阴性的人接受Rh阳性血输注后，并非一定会产生抗D抗体，这与受血者免疫状态、输入血液制品的种类、红细胞的量以及其他未知因素有关。上世纪年代之前，对于健康志愿者的研究显示，Rh阴性个体接受Rh阳性血输注后抗D抗体的发生率为80%左右。但之后的临床研究却有不同的结论。据2003年德国吕贝克大学的Frohn C的报道，78名Rh阴性患者接受了Rh阳性红细胞输注，其中16名患者产生了抗-D，发生率约20%。 Dutton RP回顾了美国马里兰大学医学院休克外伤中心2000年的病例资料，161名严重外伤患者接受了未做交叉配型的O型红细胞581单位，其中10名Rh阴性患者接受了Rh阳性红细胞，仅有一名患者产生了同种抗体，比例为10%。另据2011年美国加州阿拉米达县医学中心Miraflor E的统计，132名严重外伤患者接受了紧急输血共3966单位， 9名Rh阴性患者接受了Rh阳性血液，其中3名患者接受了Rh阳性红细胞，1名患者产生了抗-D，比例为33%；另外5名患者接受了Rh阳性的新鲜冰冻血浆，1名患者接受了Rh阳性的血小板，均无抗-D产生。上述两项研究中均无严重溶血性输血反应发生。至今为止输血医学领域样本量最大的统计来自于越战时期的美军记录，共输注未交叉配型的O型血100419个单位，未发生因急性溶血反应导致的死亡案例。有些研究还提示，对于接受Rh阳性血液输注的Rh阴性患者而言，严重外伤等重症患者可能由于免疫反应水平降低，产生抗体的几率更低。

4、Rh阴性个体中的“亚洲型”

   在Rh阴性的亚洲人中，约三分之一属于DEL表型，这种表型的红细胞表面的D抗原数量在20~40个之间，只有通过放散试验（elution test）才能验证，这也是DEL命名的由来（D代表D抗原，EL为elution的首两位字母）。在已知的多种DEL的基因型中，RHD（K409K）1227A是最常见的一种，在东亚人群中尤其普遍，被称为“亚洲型”，在中国DEL个体中约占96%。这种“亚洲型”的DEL个体接受D阳性的红细胞输注不会产生抗-D，是安全的。事实上，DEL表型从严格意义上来说是一种D阳性的亚型，而非“真正的”Rh阴性。
    中国台湾的统计显示在160万献血者中Rh阴性个体有5433名，其中仅7名献血者检测到抗-D。据Lin M报道，台湾Mackay纪念医院在1984年至1988年间对38136名预产妇进行了产前筛查，无一例携带抗-D。自1982年至1993年，在87040名新生儿中仅有1例因抗-D导致HDN需要进行换血治疗。由于抗-D的发生率极低，自1988年之后Mackay纪念医院对所有汉族患者不再进行常规RhD血型筛查。需要指出的是，中国台湾地区自上世纪70年代开始即采用西方的模式，对所有Rh阴性的孕妇预防性给予抗D免疫球蛋白，这是台湾Rh阴性群体，尤其是育龄期妇女体内具有抗-D的人比例极低的重要原因之一，因此，这种情况尚不能简单地推而广之到大陆的Rh阴性群体。

5、Rh阴性患者的输血应以救治生命为首要原则

近十几年来的多个输血医学研究表明，Rh阴性患者接受Rh阳性红细胞输注，只有少部分人会产生抗-D。对于中国汉族人群，由于Rh阴性个体中约30%是DEL表型，抗-D的产生几率更低，这也可以从中国台湾的相关研究中得到印证。
    因此，Rh阴性患者的临床用血应该尽量给予同型输注，但在病情危重急需输血时，应以抢救生命为首要原则，可以给予配型相合的Rh阳性红细胞；甚或为了争取时间，给予未经配型的Rh阳性O型红细胞。对于一些Rh阴性患者的限期手术需要大量输血时，如果患者为男性或无生育需求的女性，表型为DEL，血液检测无抗-D，可以考虑给予Rh阳性红细胞，这不仅符合免疫血液学理论，也有充分的输血循证医学研究证据支持，对于患者是安全的。如此，既可以缓解时有发生的Rh阴性血源紧张的问题，同时也避免了Rh阴性患者由于等待血液而延误手术时机，从而影响手术效果与病情预后的状况，对于采供血与临床医学工作均有重要的意义。